مرورساختار يافته و متاآناليز
دکتر فریبرز غفارپسند
مرکز تحقیقات سیاست گذاری سلامت
دانشگاه علوم پزشكي شیراز
مفهوم مطالعات اوليه و ثانويه
مطالعات اوليه: بررسي و استخراج اطلاعات به صورت مستقيم از نمونه ها
مطالعات ثانويه: تركيب و تحليل اطلاعات مطالعات اوليه
البته تعاريف ديگري نيز از مطالعات ثانويه قابل ارايه است. بررسي مجدد و تحليل دوباره اطلاعات موجود براي پاسخ به سوالات جديد كه در زمان طراحي مطالعه مد نظر نبوده اند.
انواع مطالعات ثانويه
مطالعات مروري
مدلسازي
مطالعات سود و زيان و تحليل هاي اقتصادي
تعيين بار بيماريها
تاريخچه مطالعات مروري
نظرات افراد كارشناس
نظرات گروههاي كارشناسي
استخراج اطلاعات مطالعات اوليه به صورت قانونمند و تركيب آنها با استفاده از روشهاي آماري
چرا مطالعات مروري؟
بمباران اطلاعات
مطالعات ضعيف (سوگيري، حجم نمونه کم)
تناقضات موجود در نتايج مطالعات
از دست دادن زمان و سرمايه
مطالعات تکراري و غير لازم
براي تهيه راهنماهاي باليني مبتني بر شواهد
شناسايي نيازهاي پژوهشي
تعريف مرورساختار يافته
جستجوي نظامندي كه بر اساس قوانين و ضوابط از قبل تعيين شده انجام مي شود.
خصوصيات اصلي جستجوي ساختار يافته اين است كه:
داراي پايايي بالا است يعني تكرار پذير است
در چند مرحله انجام مي شود و در ابتدا، جستجو بسيار گسترده و با حساسيت بالا است و در مراحل آخر اختصاصي مي شود
چرا مرور سيستماتيک؟
مقايسه مرور سيستماتيک با مقالات مروري معمول
متدولوژي مشخص دارد.
در فرآيند آن ارزيابي نقادانه شواهد قرار دارد و خود نيز قابل ارزيابي و نقد است.
سعي ميکند به سوال مشخصي پاسخ دهد.
سعي ميکند با روشهايي سوگيريها را محدود کند.
......
تعريف متاآناليز
روشهاي آماري است كه سعي مي نمايد اطلاعات بدست آمده در مرورساختار يافته را تركيب نموده و نتيجه گيري مبتني بر مستندات ارايه نمايد.
روند رشد مقالات متاآناليز
مراحل انجام مرورساختار يافته
انتخاب موضوع تحقيق
تعريف دقيق سوال پژوهش
تببين استراتژي جستجوي نظامند منابع علمي
خارج نمودن مطالعات غير مرتبط
ارزيابي كيفيت مقالات و منابع و خارج نمودن مطالعات با كيفيت پايين
استخراج اطلاعات مورد نياز
انجام متاآناليز
نوشتن نتايج و نتيجه گيري علمي
موضوع تحقيق
موضوع مورد تحقيق بايد:
• مهم بوده و مورد توجه محققين و متخصصين باشد.
• بين افراد متخصص و در كتب و منابع علمي و مقالات اختلاف نظر باشد
• به اندازه كافي تحقيق در آن زمينه صورت گرفته باشد
• نتيجه گيريهاي مختلف از نظر اجرايي و تخصصي مهم باشد
• بهتر است فرد محقق نيز در آن زمينه سررشته و تخصص داشته باشد
انتخاب سوال پژوهش
اگرچه عمدتاً مطالعات مروري و متاآناليز بر روي مطالعات تحليلي و مداخله اي صورت مي گيرد ولي مي توان همان اصول را بر روي مطالعات توصيفي نيز بكار برد
خصوصيات سوال پژوهش
بايست دقيقاً روشن نمايد كه هدف از تحقيق چيست؟
سوال نبايد بسيار گسترده باشد به شكلي كه تركيب اطلاعات مطالعات غير منطقي باشد
از طرفي سوالات بسيار محدود نيز باعث كاهش تعداد مطالعات قابل ورود و همچنين كم نمودن اعتبار خارجي نتايج خواهد شد.
يك مثال از سوال پژوهش
بررسي رابطه بين ورزش كردن و ابتلا به بيماريهاي عروق كرونر
به نظر شما براي پاسخ به اين سوال چه مقالاتي را گزينش كرد؟
متغير مستقل در اين سوال چيست و چه دامنه اي را در بر مي گيرد؟
متغير وابسته در اين سوال چيست و چه طيفي را شامل مي شود؟
حيطه هايي مورد توجه در سوال پژوهش
جامعه مورد مطالعه: شدت بيماري، معيارهاي تشخيصي، تظاهرات بيماري، سن و جنس بيماران، .....
متغير مستقل: نوع و شدت متغير و تعريف دقيق آن، دز دارو، نوع آموزش و .....
متغير وابسته: مشخصات و تعاريف دقيق بيماري و مدت زمان دنبال نمودن آنها، علائم و شيوه اندازه گيري و .....
نوع مطالعات اوليه: آيا تنها مطالعات مداخله اي مد نظر است يا مطالعات تحليلي نيز وارد خواهند شد؟
Question components : PICO
• What types of Participants
• What types of Interventions
• What types of Comparisons
• What types of Outcomes
مثال 1
سوال پژوهش اين است: در بیماران مبتلا به دیابت نوع یک انفوزیون زیرجلدی انسولین قابل مقایسه با تزریقات انسولین متعدد در کنترل گلیسمی ، مشکلات دیابت و کیفیت زندگی است؟
جمعیت: In patients with type 1 diabetes mellitus
مداخله: is subcutaneous insulin infusion comparable with multiple insulin injections
پیامد: : in glycemic control, diabetes complications and quality of life
مثال 2
عنوان پژوهش:
Music for people with coronary heart disease
سوال پژوهش:
What are the effects of music on people with coronary heart disease?
چه جزئي را ندارد؟
مثال 3
عنوان مطالعه:
Vaccines for preventing smallpox
سوال پژوهش:
Is smallpox vaccine effective in preventing the disease and inducing immunity?
چه جزئي را ندارد؟
اهميت سوال پژوهش
روش جستجو و حتي تحليل اطلاعات قطعاً تحت تاثير سوال پژوهش خواهد بود
البته در مواردي نيز ممكن است سوال پژوهش در حين انجام تحقيق تغيير كند ولي بايد دقت شود كه اين تغيير به پيچيده تر شدن كار منجر نشود
جستجوي منابع
مفهوم حساسيت و اختصاصي بودن جستجو
منابع الكترونيك و منابع كاغذي
آشنايي با بانكهاي اطلاعات اصلي در علوم پزشكي
شناخت كليد واژه هاي مناسب
آشنايي با نرم افزارهاي مناسب مديريت منابع
بطور ساده تهيه يک دستور العمل شفاف براي جستجو است.
جزئيات استراتژي جستجو در پايگاههاي مختلف تفاوتهايي با يکديگر دارد.
اصول استراتژي جستجو در پايگاههاي مختلف تقريبا مشابه است
عملگرها در پايگاههاي مختلف ممکن است با هم تفاوت داشته باشند
ارزيابي كيفيت نتايج مطالعات
پايايي يعني ميزان همخواني نتايج استخراج شده در صورت بازخواني مجدد نتايج
اعتبار يعني اينكه نتايج تا چه حد ممكن است به دليل ايرادات متدلوژيك مطالعات انتخاب شده و يا شيوه تحليل آنها مخدوش شده باشند
توجه شود كه تعاريف فوق به معناي پايايي و اعتبار نتيجه گيري نهايي نيست بلكه فقط اعتبار و پايايي مرورساختاريافته و متاآناليز را شامل مي شود
مراحل بررسي منابع
• بررسي عناوين مقالات و خارج نمودن منابع كاملاً غير مرتبط
• بررسي خلاصه مقالات و تقسيم مقالات به سه دسته 1) مرتبط 2) غير مرتبط و 3) غير قابل تشخيص
• بررسي متن كامل مقالات دسته اول و سوم و خارج نمودن مقالاتي كه يا غير مرتبط هستند، يا اطلاعات لازم را ندارند و يا از نظر كيفيت حداقل معيارهاي مورد نياز را ندارند.
اصطلاحات مهم در ارزيابي كيفيت مطالعات
Blindness
Task separation
Publication bias
Language bias
چگونه بايد كيفيت مقالات مورد ارزيابي قرار گيرند
بايست بسته به نوع مطالعات از چك ليستهاي مناسب استفاده كرد.
بايست به پاشنه هاي آشيل مطالعات توجه داشت
شناسايي خطاهاي تصادفي و خطاهاي منظم در مطالعات
نکته مهم
هيچ مرور سيستماتيکي نمي تواند جانشين يک مطالعه اوليه خوب طراحي شده شود.
- استفاده از منيزيوم در MI
- سال 1990: 7 مطالعه حاکي از کاهش قابل توجه در مورتاليتي بود.
- سال 1993: متاآنالير انجام شده نشان داد: «موثر، بيخطر، ساده و کم هزينه»
- سال 1995:مطالعه ISIS 4 نشان داد که تاثيري ندارد.
ارزيابي نقادانه هميشه لازم است
نحوه برخورد با كيفيت مطالعات
بايست توجه داشت كه مطالعاتي كه حداقل كيفيت را ندارند نبايد وارد مطالعه شوند. Garbage in, garbage out
تقسيم بندي مقالات بر اساس كيفيت آنها به سه سطح عالي، خوب، و متوسط و تحليل جداگانه نتايج آنها
محاسبه نمره كيفيت و وزن دادن به نتايج بر اساس نمره كيفيت
مشكلات ارزيابي كيفيت
آيا متن مقاله و يا گزارش واقعاً مبين كيفيت واقعي اطلاعات است؟
آيا يك داور مي تواند به راحتي كيفيت نتايج و همچنين كيفيت مطالعات را تشخيص دهد
تغيير ميزان سخت گيري داوران در طول مدت ارزيابي
رابطه بين شانس چاپ شدن نتايج با كيفيت مطالعات
استخراج نتايج
در تمامي مراحل (مرور عناوين، خلاصه و متن كامل مقالات) بايد اطلاعات استخراج و ثبت شود.
مهمترين مرحله ثبت اطلاعات در زمان بررسي متن كامل مقاله است.
اطلاعات لازم براي استخراج
اطلاعات كتابشناختي مقالات
اطلاعات مربوط به فرد استخراج كننده
اطلاعات مربوط به كيفيت مقالات
اطلاعات مرتبط به سوال پژوهش
نوع پژوهش
حجم نمونه
ميزان اثر (در كل جامعه و در زير گروههاي مربوط)
آماده سازي اطلاعات براي آناليز
مفهوم آماره و پارامتر
پارامترها اصلي در مطالعات توصيفي ميانگين و فراواني و البته انحراف معيار آنها است
پارامترهاي اصلي در مطالعات تحليلي شدت اثر و انحراف استاندارد مربوطه مي باشد
رابطه بين معني داري و شدت اثر
معني داري آماري يعني احتمال بدست آمدن ارتباط و يا اختلاف مشاهده شده تنها به دليل شانس و تصادف
شدت اثر يعني ميزان ارتباط و يا اختلاف چه ميزان است
در حجم نمونه ثابت با افزايش شدت اثر ميزان معني داري نيز افزايش مي يابد
شاخص هاي شدت اثر
Risk Ratio
Risk difference
Odds Ratio
Rate Ratio
Rate difference
Hazard Ratio
ضريب همبستگي
فرمولهاي محاسبه ضريب خطر نسبت شانس
تبديل شاخصها
معمولاً شاخصهاي بيان شده در مطالعات مختلف دقيقاً يك شكل نيستند و بايست تلاش شود كه با استفاده از روشهاي استاندارد اين يكسان سازي صورت پذيرد.
تفاوت بين شاخصهاي گزارش شده گاه به دليل تفاوت مفهومي متغيرهاي اندازه گيري شده هستند (شيوه هاي مختلف تعيين چاقي)، گاه به دليل شيوه اندازه گيري (روشهاي مختلف سنجش يك متغير در آزمايشگاه) و گاه به دليل تفاوت در روش مطالعه و تحليل آماري (محاسبه ضريب خطر و يا نسبت شانس)
يك مشكل با نتايج خام و اصلاح شده
تركيب نمودن اطلاعات خام و اطلاعات تصحيح شده قطعاً اشكال دارد و بايد سعي نمود تا قبل از ادغام اطلاعات و يافته ها به نوع قابل مقايسه شود.
اهداف و كاربردهاي متاآناليز
تركيب شدت اثرهاي استخراج شده از مطالعات مختلف و بيان اثر تجمعي
بررسي ميزان عدم تجانس (heterogeneity) نتايج مطالعات مختلف
بررسي عوامل موثر مهم در ايجاد كننده عدم تجانس
گستردگي رابطه مورد بررسي
1. متغير مستقل و وابسته مشخص: مقايسه اثر دو دارو در كاهش فشار خون
2. مقايسه چندين روش درماني: درمانهاي موضعي قارچ بين انگشتان پا
3. متغير مستقل و وابسته وسيع: تاثير برنامه هاي آموزشي تلويزيوني بر اختلالات رفتاري كودكان
4. رابطه بين شدت اثر و متغيرهاي موثر مانند رابطه بين دز استروئيدهاي استنشاقي و ميزان تاثير آنها
ارزشهاي افزوده متاآناليز
افزايش توان آماري
افزايش دقت آماري (كاهش دامنه اطمينان)
پاسخ به سوالاتي كه مطالعات اوليه قادر به پاسخ به آنها نيستند
ارزيابي دقيقتر تفاوتهاي بين يافته هاي مطالعات
اصل كلي و مهم متاآناليز
به زبان ساده، متاآناليز عبارت است از ميانگين وزن داده شده اثر مورد نظر در مطالعات مختلف
پس بايد در استخراج نتايج نه تنها ميزان اثر را ثبت نماييم بلكه بايد ميزان وزن آنها را نيز تعيين كنيم. معمولاً وزن مطالعات تركيبي از حجم نمونه و ميزان انحراف معيار متغير مورد نظر است.
مثالهايي از ميانگين وزن داده شد
نمرات داوطلبين كنكور
محاسبه ميانگين دانشجويان با توجه تعداد واحدهاي هر درس
محاسبه امتياز افراد براي قرعه كشي بانكها
مدلهاي ثابت و مدلهاي تصادفي
در مدلهاي ثابت فرض بر اين است كه تنها عامل ايجاد پراكندگي در نتايج مطالعات مختلف، تغييرات تصادفي حاصل از نمونه گيريهاي متعدد از يك جامعه است.
در مدلهاي تصادفي فرض بر اين است كه تفاوتهاي مشاهده شده به دليل نمونه گيريهاي مختلف و همچنين تفاوت در پارامتر مورد اندازه گيري در مطالعات مختلف است.
عوامل ايجاد كننده عدم تجانس
جنبه هاي باليني
جنبه هاي متدلوژيك
جنبه هاي اپيدميولوژيك
مقدار وزن در مدلهاي ثابت و تصادفي
در مدلهاي ثابت، مقدار وزن معمولاً معكوس واريانس (انحراف استاندارد) است.
در مدلهاي تصادفي، مقدار وزن معمولاً تركيب معكوس واريانس (انحراف استاندارد) و فاصله شاخص محاسبه شده در مطالعه با برآورد كلي شاخص است. به عبارتي در مدلهاي تصادفي به مطالعات دور از مركز وزن كمتري تعلق مي گيرد.
مدلهاي متارگرسيوني
همانند رگرسيون معمولي، در اين معادلات مقدار شاخص مورد نظر به عنوان متغير وابسته در نظر گرفته شده و اثرات ساير متغيرها نه تنها بر روي مقدار متغير وابسته سنجيده مي شود بلكه اثرات آنها بر روي ميزان پراكندگي و عدم تجانس بين مطالعات نيز تعيين مي گردد.
فرمولهاي متفاوت متاآناليز
عمده تفاوت مشاهده شده در فرمولهاي متاآناليز به دليل روشهاي مختلف تخمين وزن مطالعات و خصوصا محاسبه انحراف استاندارد است.
سه روش براي تخمين انحراف استاندارد نسبت شانس وجود دارد كه عبارت هستند از:
• Woolf
• Mantel-Haenzel
• Peto’s
تخمين ميزان عدم تجانس
ميزان عدم تجانس توسط شاخصي بنام tau-square محاسبه مي گردد.
اين ميزان بايد توسط آزمونهاي آماري بررسي و در صورت معني دار بودن از روشهاي تصادفي براي تحليل استفاده گردد
براي محاسبه ميزان عدم تجانس آزمون ساده كاي- دو انجام مي شود. مقدار اين آماره با استفاده از فرمول زير محاسبه مي شود. لازم به ذكر است كه درمتا-آناليز كاي – دو با علامت Q نشان داده مي شود.
بسم الله الرحمن الرحیم